Рак кишечника

Группа диагнозов, связанных с раком, то есть со злокачественными опухолями (карциномами) разных отделов кишечника:

• опухоли тонкой кишки – двенадцатиперстной, тощей и подвздошной;
• рак толстой кишки – слепая, ободочные (восходящая, поперечная, нисходящая) и сигмовидная;
• рак прямой кишки – поражения конечного отдела, отвечающего за дефекацию.

Несмотря на то, что диагноз «рак кишечника» относится ко всем типам злокачественных образований этой части желудочно-кишечного тракта, наибольшую распространенность имеет колоректальная форма. При таком раке затронуты участки толстой и прямой кишки. На фоне всех патологий в онкологии, независимо от локализации, до 10% обращений диагностируется именно в отношении рака толстой кишки.

Количество пациентов с колоректальным раком растёт ежегодно, однако тенденция связана не только с уровнем заболеваемости: пациенты с большей ответственностью подходят к процедурам обследования. Это позволяет выявить больше случаев злокачественных опухолей на ранних стадиях – так растёт и статистика заболеваемости при колоректальном раке, и число успешно завершенных курсов лечения.  

СОДЕРЖАНИЕ:

Причины развития рака кишечника
Симптомы рака кишечника, требующие обращения ко врачу
Методы диагностики
Стадии и прогноз колоректального рака
Лечение рака толстого кишечника

Причины развития рака кишечника

В онкологии кишечника – направлении медицины, изучающего раковые опухоли именно этого органа – в качестве механизмов, провоцирующих заболевание, рассматривают воздействие сочетанных факторов. Это и внешние (экзогенные), и внутренние – эндогенные – воздействия, которые в определенный момент срабатывают комплексно, что и запускает разрушительную цепочку процессов, приводящих к раку кишечника:

• наследственный фактор (рак у кровных родственников);
• ряд хронических болезней желудочно-кишечного тракта – язвенный колит, болезнь Крона, полипы в кишечнике и др.;
• вредные привычки – приём алкоголя, высокотоксичных веществ;
• нарушения питания – избыток высокоуглеводной пищи, нехватка клетчатки;
• метаболические дисфункции;
• малоподвижный образ жизни, лишний вес;
• иммунодефицитные состояния;
• болезни эндокринной системы – чаще это сахарный диабет;
• возраст – раком кишечника страдают пациенты старше 50 лет;
• пол – у мужчин рак кишечника диагностируется чаще, чем у женщин.

Больше предрасположенность к раку кишечника у больных полипозом, особенно при крупных размерах новообразований. Полипы, меньше 0,5 см крайне редко подвержены малигнизации – патологическому изменению тканей, приводящему к раку кишечника. Также нечасто в злокачественную форму перерождаются одиночные полипы, раковыми подобные опухоли становятся только в 2-4% случаев. 

Множественные полипы повышают риск до 20%, ворсинчатые полипы приводят к раку уже в 40%. Если размер полипов превышает 0,5 см, это также может говорить о раке и/или высоком риске его развития.

Нельзя утверждать, что наличие только одного провоцирующего механизма обязательно приводит к образованию злокачественных новообразований. При раке кишечника, как и в случае с ростом карцином других органов и тканей, наблюдается многофакторность – взаимоусиливающее действие сразу нескольких патологических процессов в организме.

Симптомы рака кишечника, требующие обращения ко врачу

Онкологи едины во мнении – не стоит ждать отчетливого проявления симптомов. Профилактические осмотры, скрининг с рекомендуемой частотой именно в отношении рака толстого кишечника являются эффективным способом вовремя обнаружить патологию, избежать катастрофических последствий и тяжелого лечения. 

Рак кишечника, обнаруженный на первых, ранних стадиях, излечивается с дальнейшим периодом пятилетней выживаемости в 70-95% случаев.

Основная опасность патологии на I-II стадиях – бессимптомность. При раке кишечника наблюдается отсутствие выраженных, специфических признаков, которые можно было бы отнести только к этому заболеванию. В самом начале патологический процесс крайне сложно выявить без лабораторных тестов и физикального осмотра, поскольку ряд симптомов, указывающих на рост новообразования, можно принять за расстройства пищеварения и сопутствующие состояния, часто сопровождающие такие дисфункции.

• кишечные расстройства;
• непроходимость в кишечнике, боли в животе;
• запоры, диарея, также чередование состояний;
• метеоризм;
• диспепсия (дискомфорт в желудке);
• потеря аппетита;
• недомогания и слабость.

Внешне такие проявления вполне можно принять за легкое отравление, пищевую реакцию на жирные, тяжелые блюда и другие временные расстройства работы желудочно-кишечного тракта. Разово и непродолжительно подобные признаки действительно безобидны, и могут указывать не на рак, а на пищевые расстройства. Однако если перечисленные симптомы проявляются дольше 2-3 недель или повторяются без явных тому причин, при правильном питании и здоровом образе жизни, обязательно стоит запланировать дату обследования в отношении онкологии кишечника.

Одним из специфических симптомов при колоректальных злокачественных опухолях является наличие кровянистых примесей в кале. Обнаружить их можно лабораторно, поскольку на ранней стадии такие включения чаще являются скрытыми, микроскопическими. Период, когда примеси крови различимы даже в бытовых условиях, без проведения анализа, рассматриваются как рак и относятся к поздним, трудноизлечимым стадиям. 

От расположения на том или ином участке кишки может зависеть характер проявления преобладающих симптомов – одна из групп проявляется чаще и ярче:

• Токсико-анемическая форма – из-за повторяющихся кровотечений в пораженном участке кишки развивается анемия (малокровие), а эта болезнь проявляет свойственные ей симптомы: приходят состояния хронической усталости, утомляемости, слабости.
• Энтероколитическая форма – раку в этом случае свойственны симптомы кишечных расстройств.
• Диспепсическая форма при раке толстой кишки – изжога, боли в животе, вздутия и метеоризм, тошнота и рвота на фоне потери веса, аппетита.
• Обтурационная форма – продолжительные, устойчивые симптомы кишечной непроходимости по причине сужения просвета пораженного участка кишки, нарушения перистальтики.
• Псевдовоспалительная форма – не характерна для ранних стадий болезни, в этом случае раком уже спровоцированы изменения уровня лейкоцитов, проявляются симптомы острой интоксикации, в области локализации опухоли присутствует инфильтрат.
• Атипичная – также называется опухолевой формой и в этом случае клинические признаки никак себя не проявляют, несмотря на наличие самой опухоли. Довольно опасное состояние, поскольку узнать о раке толстой кишки в этом случае можно только пройдя обследование.

Семейный анамнез, подтвержденные диагнозы рака толстой кишки у кровных родственников также являются основанием для прохождения скрининга даже в отсутствии любых перечисленных симптомов и проявлений.

Методы диагностики

Нередко рак кишечника на ранних стадиях обнаруживается случайно, в ходе обследований других патологий желудочно-кишечного тракта: именно с жалобами на работу пищеварительной системы пациенты обращаются чаще. Поскольку с раком кишечника устойчиво связаны и проявляются в первую очередь симптомы расстройства ЖКТ, большинство пациентов изначально обращаются именно к гастроэнтерологу.

Дальнейшее направление к проктологу и онкологу на дополнительные исследования всегда обосновано и преследует две важных цели:

• как можно раньше выявить опухоли на участке кишки, если таковые имеют место;
• исключить диагнозы, связанные с раком.

В обоих случаях назначаются основные стандартные процедуры диагностики – анализ кала на скрытую кровь и аппаратное исследование состояния кишки. Выбор способа в этом случае зависит от расположения опухоли, стадии заболевания и сопутствующих заболеваний при их наличии.    

Колоноскопия – при колоректальном раке и в целях профилактики является наиболее применяемым, информативным методом, используется довольно часто. Оборудование позволяет исследовать состояние слизистых на всех участках толстой кишки, включая случаи с высоким расположением опухоли.

Ректосигмоскопия – осмотр с помощью устройства, позволяющего выявлять опухоли только нижних отделов толстой кишки: прямой и сигмовидного участка.

Ирригоскопия – или рентген с контрастом, применяется, когда колоноскопия, использование ректоскопа не представляется возможным, например, при нарушенной моторике, воспалениях кишки и др. Также ирригоскопия применяется для контроля восстановления участков, подвергшихся резекции, для уточнения состояния пациента, когда рак кишечника уже подтвержден, также для отслеживания возможных рецидивов.

Чтобы первично диагностировать рак толстой кишки или провести обследование в профилактических целях, чаще обращаются к эндоскопическим методам.   

Анализ на скрытые примеси крови в кале – лабораторный метод обнаружения патологии. Исследование показывает не только наличие внутреннего кровотечения, открывающегося при раке, но также может служить информацией о локализации карциномы.

Темный, дегтеобразный стул – указывает, что патология может развиваться в кишке, в её тонком отделе, но также же и в желудке или пищеводе. Саму кровь в этом случае можно обнаружить только лабораторно.

Сгустки и различимые алые примеси – говорят о раке кишечника, но исключительно толстого, включая прямую кишку.

Расшифровку результатов обязательно должен проводить специалист, поскольку кровь в кале не всегда говорит только о раке. Присутствие гемоглобина указывает на наличие кровянистых примесей, а оценивается по аналогу объема (в нанограмм на миллилитр). Значение может указывать на широкий круг заболеваний – язвенная болезнь и ряд дисфункций ЖКТ, геморрой, паразитарные заболевания и др. Женщины сдают такой анализ только по окончании менструации, также исследование не будет достоверным в период обострения геморроя.  

Если проводится направленное обследование, связанное именно с раком и его диагностикой, сдаётся анализ FOB – fecal occult blood. В профилактических целях вполне допустимо обратиться к общему анализу кала (копрограмма), где исследуется сразу несколько параметров, в том числе, скрытая кровь, по двум параметрам.

Кроме основных анализов, помогающих первично соотнести симптомы с возможным развитием рака, назначаются дополнительные исследования – при наличии весомых клинических показаний. Уточняющие методы диагностики:

• УЗИ трансректальное – достоверный способ определения глубины прорастания опухоли, исследование одинаково важно на всех стадиях, включая ранние;
• Биопсия – забор биоматериала опухоли, позволяет определить чувствительность патологически клеток к лечению и выбрать наиболее эффективные методики борьбы с раком;
• Метастазы – выявляются под контролем УЗИ или КТ через биопсию, также при раке с отдаленными или быстро распространяющими метастазами прибегают к ПЭТ-КТ если это может повлиять на тактику лечения. При риске поражения костей скелета проводится остеосцинтография;
• Лапароскопия – при явном распространении (диссеминации) рака на органы брюшины;
• Анализы крови – биохимический, ОАК (общий), онкомаркеры.

Список процедур обследования будет отличаться в зависимости от цели: специалист назначает разные анализы для профилактики, диагностики и лечения опухолей кишки. 

Стадии и прогноз колоректального рака

Классификация опухолей при раке кишечника проводится по международной системе TNM – tumor (опухоль), nodus (узлы лимфатические), metastasis (перемещение, распространенность на другие органы). Стадии, установленные по такой системе, от нулевой до четвертой, подробно описывают состояние карцином, что в свою очередь помогает выбрать оптимальную программу терапии, её методы, продолжительность.

Буквенное обозначение стадии по TNM дополняется цифрами или аббревиатурами, так устанавливаются индивидуальные особенности злокачественных опухолей на момент диагностики. В дальнейшем стадия не меняется, результат лечения описывается, как изменения в первично обнаруженной опухоли.  

Кроме системы TNM для стадирования опухоли при раке именно толстого отдела кишки, пользуются и другими категориями, хотя эти классификаторы имеют определенно меньшее распространение:

• По Kikuchi – в основном применяется для оценки ранних стадий и чаще при локализации в прямой кишке, в этом случае оценивается глубина опухоли в подслизистом слое, от 1/3 до полной инвазии: T1sm1, T1sm2 и T1sm
• По Дьюкс (Dukes) – имеет значение на клинической (дооперационной) стадии и такая классификация помогает довольно точно прогнозировать выживаемость пациентов с колоректальным раком. Обозначается буквами от первичных поражений A до типа D, определяя опухоль по степени разрастания в пределах слизистого слоя и более глубокого прорастания, распространения метастазов.

На основе собранных данных 5-летняя выживаемость согласно системе Dukes, по стадиям:

А – 90% больных;

В – 70-75%;

С – 45-55%;

D – 8-12 месяцев.

Синонимом классификации Dukes считается стадирование по Astler-Coller, обе системы используются во всем мире, однако именно в России принято диагностировать рак кишечника именно по TNM, с дополнением другими данными по необходимости.

Например, ранняя стадия опухоли, расположенной на стенках прямой кишки может состоять из двух систем и обозначаться по разным принципам.

Tis – T1sm1-2 – N0M0

То есть, рак в кишечнике не развивается (in situ), прорастание в подслизистый слой составляет от 1/3, но не более 2/3 его глубины (T1sm1-2), близрасположенные лимфоузлы не поражены, отдаленные метастазы отсутствуют (2N0M0).

На прогнозы при колоректальном раке влияет немало сопутствующих факторов:

• возраст – карциномы, возникшие до 40 лет, более губительны, это связано с тем, что пациенты неохотно пользуются возможностями профилактики, и чаще рак обнаруживается уже на поздних стадиях, когда метастазы распространились довольно широко;
• пол – у женщин прогноз более позитивный, это также связано с частотой профилактических обследований, когда симптомы можно заподозрить уже в рамках стандартно го гинекологического обследования;
• вовлеченность нервов и сосудов – если при раке затрагиваются другие системы жизнедеятельности, лечение существенно усложняется, требуются радикальные методы, влекущие определенные последствия для состояния здоровья;
• опухолевые осложнения – непроходимость, перфорации.

5-летняя выживаемость с ранним раком кишечника и при относительно нейтральных сопутствующих факторах составила бы более 90%, а способами лечения в этих случаях ещё могут быть органосохраняющие методики, функционально щадящие, с возможностью последующего восстановления пациента. Например, эндоскопическая резекция слизистой при раннем раке не предполагает иссечение участков кишечника, что позволяет пациенту в короткие сроки вернуться к привычному для него образу жизни.

Лечение рака толстого кишечника

Для каждого типа заболевания разработаны отдельные клинические протоколы, методы диагностики, лечения и воздействия, в том числе, на сопутствующие симптомы. Это связано с тем, что разные стадии предполагают отличия и в течении болезни, и в том, как рак действует на другие органы и системы жизнедеятельности.  

Эндоскопическое лечение – возможно на ранних стадиях, при размерах опухолей до 3см;

Хирургические методы – плановые и экстренные, операция при колоректальном раке, предусматривающая иссечение самой опухоли, части стенок или удаление участка пищеварительной системы;

Комбинированное лечение – лучевое воздействие на фоне препаратов химиотерапии;

Адьювантная терапия – назначается с сT4N0 или сТ1-4N+, приём химиопрепаратов или химиолучевая схема, при колоректальном раке проводится для уменьшения размеров опухоли перед хирургическим вмешательством;

Паллиативная химиотерапия – назначается с целью увеличения продолжительности жизни с неизлечимым колоректальным раком, также для облегчения состояния, возможного улучшения качества жизни.